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2021年11月30日 星期二

【助人者小辭典】別慌不緊張,為什麼這麼難!?給治療師與老師的焦慮工具箱(新增:焦慮情緒的心理治療方向)

作者:王家齊




焦慮的難


焦慮的難,在於焦慮有以下特性:

  1. 焦慮會怕:焦慮是一種忘了呼吸的恐懼,核心的情緒其實是恐懼。
  2. 焦慮會亂:恐懼就是怕,怕了就會亂,所以焦慮的人偶爾會亂掉。
  3. 焦慮存於身體,控制存於腦袋—而身體比大腦蠻橫,常不給大腦控制。

相對於焦慮三個特性,就有了三種解法


焦慮會怕


因為焦慮是忘了呼吸的恐懼,所以這可能是第一時間最需要答案與解法的一種情緒。這對只等待當事人,不願直接給答案的心理師,有時候會是很困難的,因為答案與解法都讓心理師得坐上專家的位置。

不過,比起說是成為專家,更不如說是Cosplay專家,其實是一個透過專家角色,協助個案建立基本安全感的過程。

那麼,怕是在怕什麼呢?怕傷怕弱怕自卑,這裡就有創傷的影子在。在治療中就會需要處理一點創傷帶來的影響,在團體或班級中,就比較是透過活動設計與人際連結,帶來新的好經驗。


焦慮會亂


焦慮會亂,亂久了就會變成攻擊,攻擊自己或攻擊治療師或攻擊某個之前看的醫師,攻擊會讓人後退排斥他,但要看到他們不是故意的,他們是覺得自己快死了在求生存。

亂掉的來訪者也會帶風向,要其他人聽他的,這是一種遇到危機時的求生本能。但是常常帶風向的人也不知道要去哪裡?(只知道不能夠繼續待在這裡)

當最後發現哪裡都沒有去的時候,就會反過來怪跟著他的人。

這對溫柔的治療師是一大挑戰,好好聽好好等最後卻被怪「做這麼久怎麼都沒效?」時,對治療師來說是有很大的委屈與被辜負感。

但其實治療師前面的來談者,也正驚慌失措。

所以不可以亂太久,也不可以讓亂掉的來談者帶風向。治療師需要更有存在感更有框架甚至要寫白板條列,利用所有可行的三角關係,讓亂穩定下來,才有辦法真的學到東西

也就是說,治療師先借前額葉給個案。

大概走到一年半以後的心理治療,是有機會像人本或存在取向那樣「兩個旅伴並肩前行」,但許多受苦於焦慮恐慌議題的來訪者,會需要一個船長幫忙判斷風向海勢,而不是放著新人亂轉羅盤。

在教室情境中,能夠先把當天的流程說明一次,視覺化在白板與黑板上,會讓學生對於今天要經歷什麼有個基本的安全感。我個人還
有個訣竅是:

因為我常帶「非表演者」的即興課,很多學生又是一期一會,我會先把課程的「三不」,也就是我預期學生聽到即興劇會有的擔心,以及這堂課先前為此所做的設計,都先「暴雷」給他們知道。

比如:今天不會有上台演出,不會批評你的演戲,不會有什麼活動今天非做完不可。(那當然後面你還可以加入三個邀請,比如邀請一顆開放的心、邀請成員回饋彼此,邀請想到問題就發問等等)


焦慮存於身體


最後要了解身體,了解身體哪裡在怕?又在怕什麼?不舒服什麼?要開始把焦慮與自律神經系統當朋友而不是敵人,但也要區分過去與現在的情緒記憶與反應。

這邊也會處理腦袋與身體的關係。有一種擅於使用頭腦概念與文字的人,跟身體是很遠的,但因為語言很厲害,所以會創造某種假想的體感,會讓治療師也跟著迷路。

對有些人來說,自己看見自己的身體,或讓自己的身體被別人看見,會引起一種尷尬不自在的羞愧感。

如果這時老師/治療師沒有足夠的敏感度,只是鼓勵或激勵來談者繼續投入,就很容易因為被「逼」而極度不舒服。

這邊會需要老師/治療師仔細地觀察與同步,因為我們常常會用自己在工作坊學習的經驗,直接預設「啊我當時那麼喜歡這個活動,那我的來訪者/學生一定也很喜歡」,然後你就失去現場了。

舉例來說:在即興劇工作坊,許多老師喜歡從圍一個圈開始,讓每個人依序向大家報名字。對有些人來說,這是一個安穩與連結的開始。

但對於害怕別人眼光的同學來說,這可能是一個令人不安的挑戰—你可能說不出話,而所有人都在等你,而且一直盯著你瞧...

身體的事情常常沒有對錯,焦慮也是。

你可能注意到我這邊跟第一段相互矛盾,這就是焦慮的「難」。你沒有從一而終的答案,而是跟著現場的變化,有時候引導,有時候限制,有時候放手,這也是我們希望學生/來訪者最終能學會的能力。


【新增】焦慮情緒的心理治療方向



1. 先練習安頓與回神


這是急救的階段,搞懂自律神經、壓力反應與創傷理論的知識框架,會有助於了解自己怎麼了,而避免被過度的想像與焦慮(我是不要死了,我是不是中邪了,我是不是XXX病)淹沒。

當然,要確認來訪者確實去做過醫學檢查,避免延誤就醫時機。現在有許多醫療夥伴也有概念,會把反覆檢查無異狀但仍感到焦慮不舒服的個案轉介診所。
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最簡單的安頓身心方式為"Grounding",我在即興劇工作坊會教的「再一次!」,也是一種身心狀態的轉換,改寫我們面對「失敗」訊息的舊習慣,相關討論可見這篇文章

這是基本的框架,透過硬框架讓來訪者不至於過度恐懼而崩潰,也才有辦法到建立後續工作的基礎。大概是前6-8次的工作。

【特別分享】第一階段的三張工作地圖

a. 問題出在哪?原因是什麼?哪個是問題哪個不是

比如完美主義不是問題,不適應的完美主義才是問題。同理,焦慮緊張不是問題,焦慮到無法解決問題才是問題。(會有一種繞口令的感覺,熟悉策略學派的朋友會發現這有許多可著墨之處)

我會把來訪者的焦慮模式畫成一張流程圖,一起圈出有Bug的地方(哪裡走歪了),然後把這邊定位成工作目標(來到2)。

b. 工作目標&怎麼做(解法)

工作目標要很簡潔。簡潔的意思是它要具體、單純且好懂。像是認識自己、探索情緒、與受苦同在,在一樓這個階段都太抽象不好懂(請見心理治療的三樓理論)。
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這個階段的目標,要搭配問題與原因一起想,比如問題是[過度慌張],原因是[害怕做錯],那大目標就是從[過度慌張]到[減少慌張],子目標就是[分辨是否是自己的錯],[害怕時讓自己冷靜下來]等等。
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可以的話要討論一張方法清單,讓來訪者回去嘗試,鼓勵建立自己的清單,因為不是每一次,同一個方法都會有效。以安撫情緒為例,通常我會建議找出5-7種方法。
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這時候CBT的邏輯就相對好用,但最後通常會發現不夠用,也就要預備一個邁向二樓的隱藏版。(通常好的初談從原生家庭經驗,過去求助的治療史,與重大的成長經驗就可以估出一二)

比如如果是創傷反應,就是隱藏版,有潛在人格議題,也是隱藏版。

c. 三重腦理論(多重迷走神經知情)

如果初談評估有創傷反應,第三張圖就會是三重腦理論。要講得多細或是引用多先進的理論沒有一定,因為這其實是一個用比喻定位(具體化抽象概念=情緒、創傷)的技術。

(細節不贅述,大家上網搜尋關鍵字就可以找到資料)

使用這張圖的重點是[讓它跟個案有關]、所以個案前面在1.提到的問題,我就會幫他寫到三重腦的地圖上。比如:急著跟別人要答案,要不到就很慌張(戰),放棄什麼都不想管回家滑手機(逃)等等。

重點是讓症狀與習慣有個名字(命名),也有所本(地圖),初期工作的控制感就會慢慢建立起來。


2. 再來弄懂在怕什麼


有句話說「焦慮是忘了深呼吸的恐懼。」前一部份穩了,才有辦法往下探索恐懼的根源。從時刻提防的焦慮延伸到背後的恐懼,就像是地海巫師中轉身面對黑影的隱喻。

這個階段的方法就會少一些,因為恐懼是用來體會而不是解決的。更深一層來說,如果你總是要處理你的黑暗,那也就遺棄了自己的一部分...最終,這些黑暗會反過來吞噬你自己。

這大概會是12-24次之間的工作。


3. 然後整合內在合作


處理後不代表會發生,就像赤燭的遊戲「返校」有句話說「你是忘記了,還是害怕想起來?」但一次一次看清楚黑暗的恐懼,一次一次用光照亮黑暗的角落,也會慢慢看見黑暗的源頭...

這階段通常會開始往家庭系統,往三代歷史走。

這過程,就好像多數的驚悚電影。一開始是謠言與傳說的氛圍壟罩小鎮,再來是面對鬼怪與保護自己(或家人),最後則是在倖存或是犧牲的歷程中,懂了鬼怪與傳說的悲傷由來...

然後,光才可以好好照進來。


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